Contoh Dispensasi Ujian

KOP Sekolah

UJIAN TENGAH SEMESTER GENAP

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

KETERANGAN DISPENSASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK PGRI Singosari Kabupaten Malang, memberikan dispensasi kepada :

1.      Nama                                                                     :     ..................................

2.      Nomor Ujian                                                         :     ..................................

3.      Ruang Ujian                                                          :     ..................................

4.      Jenis Dispensasi                                                    : Di ijinkan mengikuti UTS GENAP

                                                                 SMK PGRI Singosari

5.      Keterangan                                                            : 1.  Nomor ketinggalan / rusak / hilang

                    2.  ..................................

6.   Berlaku Untuk Tanggal                                         :. .....................................2018

Demikian Surat Keterangan ini di pergunakan sebagaimana mestinya.

                                               

                                                                                                Singosari,        Maret 2018

                                                                                                Panitia,

                                                                ........................